Η δαπάνη υγείας στην Ελλάδα: τάσεις και προκλήσεις

Για να κάνουμε τις προκλήσεις ευκαιρίες, η δαπάνη για την υγεία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνο ως δαπάνη, αλλά ως επένδυση αφενός για την υγεία του πληθυσμού, αφετέρου για την οικονομία και την απασχόληση ήταν το συμπέρασμα της συνεδρίας που πραγματοποιήθηκε σε συνεργασία με την Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδας (Ε.Α.Ε.Ε.).

Η κατά κεφαλήν αλλά και η συνολική δαπάνη υγείας στη χώρα μας, ξεκίνησε την ομιλία του ο κ. Αθανάσιος Βοζίκης, παρουσίασε απότομη μείωση περίπου 6,5% ετησίως στα χρόνια της κρίσης, η οποία προήλθε από τη σημαντική μείωση των δημοσίων δαπανών για την υγεία. Το 40% περίπου των δαπανών υγείας προέρχεται κυρίως από «out of pocket payments», συμπλήρωσε ο ομιλητής, δηλαδή από την τσέπη των νοικοκυριών. Αξίζει να σημειωθεί, πρόσθεσε, πως παρότι σε καθαρές νομισματικές μονάδες δαπανάμε λιγότερο, οι δαπάνες αυτές αντιστοιχούν σε όλο και μεγαλύτερο ποσοστό του συνολικού διαθέσιμου εισοδήματος των νοικοκυριών.

Η σημερινή πραγματικότητα, συνέχισε ο κ. Βοζίκης, συνδέεται με δυσοίωνο νοσολογικό προφίλ, συνεχή μείωση του εισοδήματος, υπερφορολόγηση, πολύ υψηλή ακόμα ανεργία, απώλεια της ασφαλιστικής κάλυψης για πολύ μεγάλο μέρος του πληθυσμού που πλησιάζει τα 2,5 με 3 εκατομμύρια, καθώς και δραματική μείωση των εσόδων των δημόσιων ασφαλιστικών ταμείων με αποτέλεσμα τον περιορισµό των κρατικών δαπανών και την υποχρηματοδότηση του συστήματος υγείας. Μέσα σε όλα αυτά, συμπλήρωσε, έχουμε βέβαια και καινοτομία, με πάνω από 7.000 φάρμακα να είναι σήμερα υπό ανάπτυξη παγκοσμίως, κάτι που ασφαλώς αποτελεί μια ιδιαίτερα θετική εξέλιξη, αλλά με υψηλό κόστος, το οποίο δεν είναι βέβαιο ότι θα μπορεί να αποζημιώσει το σύστημα υγείας. Επακόλουθο όλων των παραπάνω, επεσήμανε ο ομιλητής, είναι τα προβλήματα στην πρόσβαση σε αγαθά και υπηρεσίες υγείας για μεγάλο μέρος του πληθυσμού.

Ενώ μέχρι το 2015 είχαμε αυξανόμενο προσδόκιμο ζωής, ανέφερε ο κ. Βοζίκης, εν τούτοις τα κερδισμένα αυτά έτη ζωής δεν τα ζούμε με καλύτερη υγεία. Οι κυριότερες αιτίες θανάτου στην Ελλάδα είναι τα καρδιαγγειακά και ο καρκίνος, τόνισε, ενώ περίπου το 50% του πληθυσμού στη χώρα μας πάσχει από ένα τουλάχιστον χρόνιο νόσημα, τα οποία αυξάνουν σημαντικά τις δαπάνες υγείας.

Σύμφωνα με την έρευνα υγείας της ΕΛ.ΣΤΑΤ. του 2017, συνέχισε, περίπου το ένα τέταρτο του πληθυσμού (24,5%) στην Ελλάδα έχει ανικανοποίητες ανάγκες για ιατρική εξέταση ή θεραπεία. Το μεγάλο κύμα επιστημονικής φυγής που καταγράφηκε στα χρόνια της κρίσης, εξήγησε, έχει αφήσει τα νοσοκομεία με ελλιπές προσωπικό, κυρίως νοσηλευτικό αλλά και ιατρικό, ενώ προβληματική καθίσταται και η χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων, η οποία μειώνεται σταδιακά.

Αναφερόμενος στη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των θεραπειών, ο κ. Βοζίκης υποστήριξε πως είναι ανάγκη να αλλάξουμε την οπτική μας, ενθαρρύνοντας τη μετάβαση σε μια συνολική-ολοκληρωμένη οικονομία της υγείας. Η δαπάνη για την υγεία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται απλά ως δαπάνη, εξήγησε, αλλά ως επένδυση όχι μόνο για την υγεία του πληθυσμού, αλλά και για την οικονομία και την απασχόληση. [Διάγραμμα 1]

Ωστόσο, κατέληξε ο εισηγητής, με το 50% των δημόσιων δαπανών για την υγεία να κατευθύνονται στη νοσοκομειακή περίθαλψη, δεν φαίνεται να υπάρχει «χώρος» για μεταρρυθμίσεις του συστήματος υγείας και τη χρηματοδότηση εναλλακτικών και πιο αποδοτικών παρεμβάσεων, που θα αφορούν και την πρόληψη και την αντιμετώπιση των χρόνιων νοσημάτων.

Τη σκυτάλη έλαβε στη συνέχεια, ο κ. Αλέξανδρος Σαρρηγεωργίου, επισημαίνοντας ότι το ζήτημα των δαπανών υγείας είναι πιο οξύ στην Ελλάδα σε σύγκριση με άλλες χώρες, εξαιτίας της πολύ απότομης οικονομικής προσαρμογής που κλήθηκε να επιτύχει τα τελευταία χρόνια.
Στο πλαίσιο αυτό, τόνισε ο ομιλητής, δυστυχώς το μεγαλύτερο πλήγμα απ’ όλους τους συμμετέχοντες στο σύστημα υγείας δέχθηκαν οι πολίτες, οι οποίοι κλήθηκαν να αναλάβουν μεγαλύτερη οικονομική συμμετοχή για την περίθαλψή τους.
Καθ’ όλη τη διάρκεια της οικονομικής ύφεσης, συνέχισε, η ιδιωτική ασφάλιση υγείας είναι ο κλάδος με τη μεγαλύτερη ζήτηση, αλλά και με διαρκώς αυξανόμενη χρήση των παροχών της από τους ασφαλισμένους. Εν τούτοις, πρόσθεσε, μόνο το 1/10 περίπου της συνολικής ιδιωτικής χρηματοδότησης της δαπάνης υγείας στη χώρα, «περνά» μέσα από την ιδιωτική ασφάλιση.
Δύο βασικά ερωτήματα που τίθενται, υπογράμμισε ο κ. Σαρρηγεωργίου, είναι γιατί οι πολίτες επιλέγουν την, άμεση, εξ ιδίων, πληρωμή των μη κοινωνικά καλυπτόμενων δαπανών υγείας τους, αντί μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης, αλλά και γιατί το κράτος επιλέγει να μην προωθεί το θεσμό της ιδιωτικής ασφάλισης.
Σύμφωνα με μια πανελλήνια έρευνα της MRB που διεξήχθη το 2017, συμπλήρωσε ο εισηγητής, οι πολίτες «θέλουν την ιδιωτική ασφάλιση», αλλά οι οικονομικές τους δυνατότητες είναι περιορισμένες, καθώς 7 στους 10 ερωτηθέντες αναγνώρισαν την ανάγκη εξασφάλισης καλύτερης περίθαλψης μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης, ακόμη κι αν δεν μπορούν να την πληρώσουν.
Δυστυχώς, το κράτος δεν έχει αξιολογήσει ορθά τα αντισταθμιστικά οφέλη που η διείσδυση της ιδιωτικής ασφάλισης μπορεί να προσφέρει στο σύστημα υγείας της χώρας, παρατήρησε ο ομιλητής. Την ίδια στιγμή, συνέχισε, το υπάρχον κοινωνικό και δημόσιο σύστημα υγείας στην Ελλάδα έχει ξεπεραστεί και δεν είναι πλέον αποτελεσματικό, ούτε βιώσιμο, ώστε να εκτελέσει τους σκοπούς της σύστασής του, καθώς σχεδιάσθηκε για να εξυπηρετήσει τις ανάγκες μιας κοινωνίας που έχει αλλάξει τόσο ως προς τα δημογραφικά και τα νοσολογικά, όσο και ως προς τα οικονομικά χαρακτηριστικά της.
Η θέση του κλάδου μας, τόνισε ο Πρόεδρος της Ε.Α.Ε.Ε., είναι «ούτε ένας πολίτης ανασφάλιστος, ούτε ένας πολίτης στερημένος περίθαλψης».
Στο πλαίσιο της αναγκαίας αναδιαμόρφωσης του συστήματος αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας, η γενικευμένη εφαρμογή σωστά αναπτυγμένων και ορθά κοστολογημένων DRGs είναι προς τη σωστή κατεύθυνση για τον εξορθολογισμό της δαπάνης, χωρίς εκπτώσεις στην ποιότητα των υπηρεσιών, εξήγησε.
Η σύμπραξη κοινωνικής και ιδιωτικής ασφάλισης, ολοκλήρωσε την εισήγησή του ο κ. Σαρρηγεωργίου, είναι απαραίτητη και συνιστά ένα σύνθετο και σοβαρό εγχείρημα, το οποίο περιλαμβάνει δύο φάσεις: αρχικά, την απαλοιφή αφορισμών για τον θεσμό της ιδιωτικής ασφάλισης, την άρση αντικινήτρων και τη θέσπιση κινήτρων για τη σύναψη ιδιωτικής ασφάλισης υγείας και στη συνέχεια, την επισταμένη και συστηματική μελέτη για τον σχεδιασμό και τη διαμόρφωση ενός νέου βιώσιμου και με καλύτερες προοπτικές, γνήσια συμπληρωματικού συστήματος κοινωνικής και ιδιωτικής ασφάλισης υγείας.

Οι μακροχρόνιες τάσεις, έλαβε τον λόγο ο κ. Νίκος Βέττας, δείχνουν ότι η Ελλάδα καθίσταται σταδιακά μία από τις φτωχότερες χώρες στην ΕΕ, καθώς από 14η μεταξύ 28 χωρών το 1980, έχει πέσει σε 24η το 2017, ενώ ασθενείς τάσεις καταγράφονται και στην παραγωγικότητα.
Αναφερόμενος στη δεκαετία της κρίσης 2008-2018, ο ομιλητής επεσήμανε πως η οικονομία βρήκε εξισορρόπηση μέσα από τρία διαδοχικά προγράμματα, κυρίως μέσω ύφεσης. Μπορεί να αποφεύχθηκε η πλήρης κατάρρευση, πρόσθεσε, όμως η αναπτυξιακή δυναμική είναι ασθενής και χάθηκε η ευκαιρία για βαθιές μεταρρυθμιστικές τομές. Η ελληνική οικονομία εξακολουθεί να είναι εσωστρεφής και υπερβολικά ρυθμισμένη από το κράτος, υπογράμμισε ο κ. Βέττας, ενώ εξίσου ανησυχητικό είναι ότι η χώρα μας είναι πολύ ασθενώς διασυνδεδεμένη με τις διεθνείς οικονομικές και τεχνολογικές τάσεις.
Όσον αφορά στη δομή και τα κίνητρα στην οικονομία, συνέχισε, δυστυχώς, αγνοούνται ή αμβλύνονται κίνητρα συμπεριφοράς (σε επίπεδο νοικοκυριού, επιχειρήσεων και άλλων οικονομικών μονάδων), ενώ συνεχίζεται η υπερβολική εξάρτηση από το δημόσιο ταμείο και η κεντρική κρατική ρύθμιση των δημόσιων μονάδων, με παθογένεια στα όρια και τη διασύνδεση ιδιωτικού και δημόσιου τομέα.

Για τα υγειονομικά και ασφαλιστικά συστήματα της χώρας μας οι βασικές προκλήσεις, τόνισε ο κ. Βέττας, είναι τέσσερις: η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης (που ισοδυναμεί με γήρανση του πληθυσμού και αύξηση του αριθμού ασθενών με σοβαρές και χρόνιες παθήσεις), η αυξημένη ζήτηση για υπηρεσίες υγείας και φάρμακα που σε συνδυασμό με την ανεργία συμπιέζουν τα ασφαλιστικά συστήματα, η προσπάθεια συνολικού δημοσιονομικού εξορθολογισμού από τις κυβερνήσεις και, ως αποτέλεσμα, μείωσης των δημόσιων δαπανών υγείας και φαρμάκου και, τέλος, το γεγονός ότι η ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα, αν και παρουσιάζει ανοδική τάση, παραμένει χαμηλή σε σχέση με άλλες χώρες της Ευρώπης. [Διάγραμμα 2]

Παραθέτοντας στοιχεία για τη συμβολή του δημόσιου τομέα στο ΑΕΠ και τις κατηγορίες των κρατικών δαπανών στην Ελλάδα και την Ευρωζώνη, ο ομιλητής εξήγησε πως η μείωση των εισοδημάτων και η ανεργία αύξησαν τον κίνδυνο φτώχειας, ενώ στη συνέχεια αναφέρθηκε στη σημαντική μείωση των γεννήσεων και την αύξηση των θανάτων στη χώρα μας, σημειώνοντας ότι το προσδόκιμο επιβίωσης στη χώρα μας αυξήθηκε κατά 9,5 χρόνια την περίοδο 1960-2016 και σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat εκτιμάται ότι το ποσοστό πληθυσμού ηλικίας άνω των 65 ετών από 21,9% που είναι σήμερα (2018) θα αυξηθεί σε 36,5% το 2050.
Ο δείκτης εξάρτησης ανέρχεται σήμερα στη χώρα μας σε 53%, συνέχισε ο κ. Βέττας, που σημαίνει ότι σε κάθε 2 άτομα ενεργού πληθυσμού αντιστοιχεί 1 άτομο ανενεργού πληθυσμού, αναλογία που σύμφωνα με τις εκτιμήσεις το 2050 θα είναι 1 προς 1, καθώς ο δείκτης εξάρτησης προβλέπεται να ανέλθει στο 91%.

Αφού αναφέρθηκε στη μείωση της δαπάνης υγείας και της χρηματοδότησης για δαπάνες υγείας στα χρόνια της κρίσης, ο εισηγητής παρέθεσε αναλυτικά στοιχεία για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας για το διάστημα 2011-2017 [Διάγραμμα 3], επισημαίνοντας πως το καθαρό κόστος κάλυψης «ισόβιων» νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας αυξήθηκε από €415 το 2011 σε €547 το 2017 (+31,8%). Η αύξηση αυτή, παρατήρησε, προέρχεται κυρίως από άνοδο της συχνότητας εμφάνισης ζημιάς μέχρι το 2013 και του μέσου κόστους ζημιάς από το 2014.
Όπως και στην υπόλοιπη οικονομία, έτσι και στον χώρο της υγείας, ολοκλήρωσε την ομιλία του ο κ. Βέττας, παρά το γεγονός ότι έχει επιτευχθεί μια εξισορρόπηση, δυστυχώς δεν υπάρχει σημαντική πρόοδος όσον αφορά στο ζήτημα των κινήτρων, που θα μπορούσαν να αποτελέσουν βάση για ανάπτυξη και να προσφέρουν μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα στο σύστημα.

Είναι γεγονός ότι στα χρόνια της κρίσης δεν παρατηρήθηκαν οι βαθιές μεταρρυθμιστικές τομές που έχει ανάγκη η χώρα μας, σχολίασε εκ μέρους του προεδρείου η κ. Μαργαρίτα Αντωνάκη, ωστόσο παρά το κόστος των καθυστερήσεων η προσπάθεια να βελτιωθεί το σύστημα είναι αναγκαία και πρέπει να γίνει με νηφαλιότητα σε ένα πλαίσιο διαλόγου μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα.
Το ζητούμενο σήμερα, υπογράμμισε ο κ. Πλάτων Τήνιος, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης, Πανεπιστήμιο Πειραιά –εκ του προεδρείου–, είναι να κάνουμε τις προκλήσεις ευκαιρίες και να προσπαθήσουμε να αλλάξουμε την υφιστάμενη ισορροπία μεταξύ του κόστους, της ποιότητας υπηρεσιών υγείας και της δίκαιης κατανομής των δαπανών υγείας. Η Ελλάδα δεν είναι μόνη της σε αυτή την προσπάθεια, συμπλήρωσε ο κ. Τήνιος, καθώς υπάρχουν αρκετά παραδείγματα χωρών που πέτυχαν να εντάξουν την ιδιωτική ασφάλιση στο σύστημα υγείας με λειτουργικό και αποδοτικό τρόπο. Η ιδιωτική ασφάλιση μπορεί να λειτουργεί υποστηρικτικά και όχι ανταγωνιστικά στο δημόσιο τομέα, κατέληξε.
Θα συνέφερε το κράτος να περάσει ένα μεγάλο μέρος των άτυπων πληρωμών (out of pocket payments) μέσα από την ιδιωτική ασφάλιση, ωστόσο φαίνεται να την απαξιώνει, επεσήμανε η κ. Αντωνάκη, ζητώντας την τοποθέτηση των εισηγητών σχετικά με τους λόγους για τους οποίους πιστεύουν ότι συμβαίνει αυτό.
Ζούμε σε μια εποχή που οι ιδεολογίες έρχονται με μεγάλη ταχύτητα αντιμέτωπες με την πραγματικότητα, εξήγησε ο κ. Σαρρηγεωργίου, δεν μπορείς όμως να αγνοείς την πραγματικότητα. Δυστυχώς, πρόσθεσε, στη χώρα μας έχουμε μια συγκλονιστική εμμονή με καθετί δημόσιο και η ιδιωτική ασφάλιση, που θα μπορούσε να στηρίξει το πάσχον σήμερα σύστημα υγείας, αντιμετωπίζεται, κατά την αντίληψη των κρατικών φορέων, απλά ως ένας τρόπος κερδοφορίας των εταιρειών.
Η συμπληρωματικότητα του ιδιωτικού τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και της ιδιωτικής χρηματοδότησης μπορεί να λειτουργήσει πολύ θετικά, υπογράμμισε ο κ. Βοζίκης, αρκεί να επιλυθούν ατέλειες και αντιλήψεις που αφορούν και τους δέκτες των υπηρεσιών και τους εμπλεκόμενους. Προφανώς αυτό δεν είναι κάτι εύκολο, συμπλήρωσε, αλλά αίροντας αρχικά τα αντικίνητρα και σε δεύτερο επίπεδο τοποθετώντας τα όρια και αντιμετωπίζοντας την πραγματική δραστηριοποίηση του ιδιωτικού τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και του ιδιωτικού τομέα ασφάλισης με την οπτική του «πληρωτή», μπορούμε να βελτιώσουμε ουσιαστικά την παροχή υπηρεσιών υγείας. Βέβαια, συνέχισε, αυτό δεν θα γίνει αυτόματα, καθώς πρόκειται για ζήτημα αντίληψης και πολιτικής βούλησης και απαιτεί προσπάθεια.
Στο ερώτημα του κ. Τήνιου σχετικά με το πώς καλλιεργήθηκε η αρνητική αντίληψη για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και αν υπάρχουν ακόμη και σήμερα παράγοντες που αποτρέπουν την ανάπτυξη της συμπληρωματικής ασφάλισης υγείας, ο κ. Βέττας απάντησε πως σε ένα σημαντικό βαθμό εξακολουθούν να ισχύουν τέτοιοι παράγοντες, αλλά όχι στον βαθμό που ίσχυαν παλαιότερα, καθώς έχουν αλλάξει οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες. Η ασφάλιση υγείας, πρόσθεσε, διαφέρει από άλλες ασφαλίσεις, όπως για παράδειγμα πυρός, καθώς το πιο πιθανό είναι ότι αργά ή γρήγορα θα την χρειαστείς. Επομένως, η έννοια του κινήτρου έχει περισσότερο να κάνει αφενός με τη συνειδητοποίηση, αφετέρου με την ευκαιρία, εξήγησε ο ομιλητής. Βέβαια, συμπλήρωσε, υπάρχουν και άλλα ζητήματα, όπως η γεωγραφική κατανομή της οικονομικής δραστηριότητας στη χώρα, καθώς τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν είναι κατανεμημένα ισομερώς, με αποτέλεσμα στην επαρχία η ιδιωτική ασφάλιση να προσφέρει πολύ λιγότερες ευκαιρίες χρήσης των υπηρεσιών της σε σύγκριση με το Λεκανοπέδιο.
Τα πράγματα σήμερα έχουν αλλάξει, τόνισε η κ. Αντωνάκη, και αν θέλουμε να έχουμε καλό επίπεδο υπηρεσιών υγείας, είναι ανάγκη να καλυφθούν τα κενά που έχουν δημιουργηθεί στο δημόσιο σύστημα λόγω της κρίσης. Αυτό, συμπλήρωσε, είναι προς το συμφέρον όχι μόνο των πολιτών, αλλά και της ίδιας της Πολιτείας.
Μια βασική διαφορά μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής χρηματοδότησης στον τομέα της παροχής φροντίδας υγείας, υπογράμμισε ο κ. Βοζίκης, είναι ότι καμία ιδιωτική ασφαλιστική δεν θα χρηματοδοτούσε και δεν χρηματοδοτεί υπηρεσίες υγείας χωρίς αξιολόγηση του επίπεδου της παρεχόμενης φροντίδας, ενώ αντίθετα στο δημόσιο τομέα υπάρχει γενικά αντίσταση στην αξιολόγηση. Στο δημόσιο, εξήγησε, υπάρχει ο φόβος ότι αν εισέλθει η ιδιωτική αγορά στην παροχή φροντίδας υγείας, οι αντίστοιχες δημόσιες υπηρεσίες υγείας θα υποχρεωθούν να βελτιώσουν το επίπεδο της παρεχόμενης φροντίδας υγείας καλύπτοντας κάποια προαπαιτούμενα κι αυτός ο φόβος δυστυχώς δημιουργεί αντίσταση.